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如何把医保经办工作做精做细?

2018年09月10日 10:58
来源: 中国保险报网
编辑:东方财富网

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  “商业保险深度参与社会保障体系建设,经办基本医保,应凸显服务意识,落实监管前置,将医保服务前移至定点医疗机构,寓监管于服务中,为参保患者提供高效、便捷的‘一站式’服务。”近日,人保健康福建分公司党委书记、总经理黄伟纲在接受《中国保险报》记者专访时如是表示。

  8月28日,国务院办公厅发布印发《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》,其中,完善以政府购买服务方式引导具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务作为一项医改重点工作被提及,而如何把医保经办工作做精做细一直是保险机构探索的重点。

  2016年1月,国务院发布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)中明确提出:“鼓励有条件的地区创新经办服务模式,以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务。”几年来,商业保险公司参与社会医疗保障体系工作,推动了城乡居民医保制度的保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。

  人保健康福建分公司党委书记、总经理黄伟纲

  联合办公

  黄伟纲介绍,2006年,人保健康福建分公司成立,初衷便是响应国家号召,积极探索以不同形式参与到社会医疗保障体系建设中。2007年,人保健康福建分公司开始承办省、市医保项目,采用派驻服务人员到医保中心联合办公形式,人员分布在医保中心的受理窗口、录入结算、医疗审核等各个岗位,为参保人员提供一站式服务、效率高、方便工作沟通协调。

  在控费方面,人保健康福建分公司派驻了有医药背景的专业人员到中心医疗审核科,与医保中心专业人员共同审核定点医疗机构医疗费用,参与日常审核、专项检查、嫌疑查核、异地稽核等,医疗审核与中心不分险种统一政策、尺度,管控到每一项、每一分医疗费用。每年审核出的不符合规定费用均超过1000万元,2017年审核出1700万元,有效地维护了基本医保基金安全。

  专门设站

  “国家鼓励创新经办管理体制,最主要也是为了提高管理效率与服务水平。”黄伟纲介绍,为了提高效率,2017年,在福建省医疗保障管理委员会办公室和福建省医疗保障基金管理中心的指导下成立了专门的医保服务站。目前已承办16家省属公立医院医保服务站。先后开展了医保政策咨询、医保业务办理、住院人员身份核对等项工作,并不断拓宽服务领域,提供异地就医服务。同时,也为驻点医院进行了大量的导诊服务。

  据了解,医保服务站主要开展了三大方面的业务。一是医保政策咨询,向就医参保人员宣传医保政策,提供基本医疗保险咨询服务,把医疗保险的政策规定向就医群众宣传,方便参保人员的就诊问询。迄今为止,医保服务“零”投诉,业务办理“零”差错,得到定点医疗机构、医保中心的肯定,参保人员亦好评不断。二是医保业务办理,包括外伤审批、高血压病和糖尿病门诊特殊病种审批等一系列业务,参保人员可直接在医保服务站办理。三是规范参保人员就医和定点医疗机构诊疗行为,依据现行医保政策及服务协议,对院方医疗服务质量进行监督,同时现场核查参保人身份和住院情况,对冒卡住院等违规行为起到了一定的震慑作用。

  近日,家住莆田市的某参保人员因慢性肾炎在福州总医院就诊,医院无法读取其门诊特殊病种信息,参保人员很无助,抱着试试看的心情来到医保服务站。工作人员经了解情况后,多次联系协调莆田医保中心、医院医保办,以及医院信息科和收费处,经过数次往返医院相关科室,最终帮助该参保人找出原因并解决了问题。

  “不让参保患者多跑一趟路,这就是我们服务的宗旨。”黄伟纲说。

  医保服务站除了做好服务站的日常工作外,还抽调2名服务站工作人员到医保中心服务大厅轮流担任志愿者,引导参保人员办事、解答医保政策咨询等。

  此外,各医保服务站不断创新工作方法,总结工作中碰到的情况,提炼医保政策、参保人员常见问题、疑难问题、少见问题等,并在各服务站之间共享,增强解决问题的能力,并通过与院医保办及时沟通和反馈,解决参保患者提出的合理诉求,做到件件有回音,事事有着落。

  据介绍,2017年一年内,各医保服务站共计接待参保人员咨询44.4万余人次,日均咨询量2086人次,办理医保业务5406件。

  延伸服务

  黄伟纲介绍,早在2015年基本医保还未跨省联网结算,人保健康福建分公司就在福州市参保人员异地就医、异地安置的热点城市上海提供针对性异地就医服务。

  据了解,上世纪50年代,上海援闽兴办工业,大批上海工厂和工人搬迁入榕,很多工厂的老职工退休后又回到了上海,但是医保关系无法转回,还需携带各种材料到福州报销医药费。

  2014年,福州市医保中心与人保健康在国内首次搭建的异地医保服务平台,福州市医保中心与人保健康福建分公司、上海分公司签订了“福州市医保中心参保人员上海就诊服务协议书”,这是我国医保经办机构首次与商业保险公司合作搭建异地医保服务平台。根据协议,从2015年元旦起,人保健康上海分公司将设立专门的服务窗口,指定专人接受异地安置于上海的参保人员的咨询、报案、单据初审等。随后,工作人员将受理的报销材料扫描后形成电子文档,传至福州市医保中心费用报销窗口。经审核后,福州市医保中心直接将报销款汇入参保人指定的账户,那些老职工再也不用往返两地办理报销手续了。

  此举免除了参保人员因为报销往返上海福州两地之苦,2015年受理201人,2016年受理209人,2017年受理260人。

  近日,福州市医保局出台《福州市基本医疗保险异地就医管理办法(试行)》(以下简称《办法》),从7月1日起,对参保人员在省内异地安置就医、省外异地安置就医、异地转院就医等方面作出详细规定,参保人员在异地就医报销上将更加便捷。

  黄伟纲表示,医保部门实现异地联网结算后,人保健康福建分公司将继续在异地就医人员服务及异地就医重点对象的调查审核方面发挥优势配合医保部门共同做好异地就医的管理和服务工作。

  健康管理

  事实上,国家对商业保险公司参与基本医保保险领域的要求不仅局限于现有的经办服务,更在于发挥商业保险公司的专业优势、服务效率以及产品研发能力,在诊疗行为的事前、事中及事后的综合性健康保障管理方面进行全方位的深入探索,提升参保人员健康水平,减少发病率,延缓和减少医保基金未来的缺口。

  为加强健康管理服务,人保健康福建分公司于2016年5月成立了专门的健康管理中心,为客户提供健康评估、管理以及导医等健康服务。截至2018年上半年,该中心总服务次数为49816人次。

  该健康管理中心分为诊疗室、治疗室、VIP理疗室功能区域,软硬件设施相对齐全,并配备了骨密度扫描仪、一体机智能健康管理平台、中医炽疗床等检测理疗设备。通过这些仪器对客户进行身体检查后,可以为客户建立个人电子健康档案,客户也根据自己的情况进行线上线下健康咨询。此外,健康管理中心每周二和周五会邀请当地博医堂的主任医生来进行健康讲座。

  黄伟纲表示,该健康管理中心目的是构筑一个“健康保险+健康管理”的新型健康管理模式。下一步,人保健康福建分公司将加快推进健康管理服务,打造功能更加完善的健康管理服务链。

(责任编辑:DF052)

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