网上购买门诊住院险申请理赔被拒 免赔额啥意思?

2017年10月09日 08:00
来源: 青岛全搜索
编辑:东方财富网

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  随着生活质量的提高,保险越来越被人们接受,而且险种增多,覆盖面也越来越广,由此产生的纠纷也呈增长趋势。近日,黄岛区人民法院审理一起保险纠纷案,原告在网上购买门诊住院险,理赔时产生纠纷。法官提醒,购买保险时,投保人有如实告知的义务;保险公司同样具有提示解释说明义务。

  案例

  网上买保险理赔生纠纷

  原告薛某通过APP购买了门诊住院险,并约定免赔额度为100元,薛某2016年7月12日因面部肌肉痉挛到青大附院门诊就诊,花费194.54元;2016年12月12日,因感冒引起肺炎到青岛经济技术开发区第一人民医院门诊急诊处就诊,花费1219.56元;2016年因被自家宠物咬伤到医院门诊处急诊就诊,花费117.76元,以上合计1531.86元,薛某2017年就上述就诊费向被告某在线财产保险公司理赔时,被告知该保险的免赔额的意思是每天每次门诊需要扣除100元,且只对医保用药范围内的费用进行理赔。

  原告诉称,被告在销售本案保险时并未向原告解释说明免赔额100元的意思是 “每天每次门诊需要扣除100元”,被告的此种文字游戏式的销售手段严重损害了原告作为消费者的知情权,属于欺诈行为,应当向原告赔偿损失。

  被告辩称,根据网上投保流程,投保人必须浏览网页阅读完成保险条款才能购买。根据保险法司法解释2第11条,保险合同订立时保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款已足以引起投保人注意的字体、符号、或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法的提示义务。

  根据保险法司法解释2第12条,通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和说明的,可以认定其履行了保险法的提示义务。关于约定的文字以黑体字标注加黑显示,足以引起消费者的注意,且该段文字表述清楚,不存在歧义,能够被常人理解。

  审理

  原告提主张未提交证据

  黄岛法院审理查明,2016年4月22日,原告作为投保人及被保险人通过网上支付方式购买被告的关爱宝门诊住院保障计划,保险期间自2016年4月23日 0时起到 2017年 4月 22日 24时止,其中蒲公英B款门急诊医疗保险金额为3000元,蒲公英住院津贴医疗保险金额为50元/日,原告依约缴足保费。薛某陈述,通过天猫平台购买关爱宝门诊保险,在选定意向险种后,需勾选“我已认真阅读相关内容了解并接受包括免除责任条款等内容”后才能付款,原告的订单信息丢失,对于阅读的内容无法提供,原告庭审中展示其他险种的购买记录,须阅读的内容可以点开后链接阅读,被告认可原告所述,因该险种已经停止网上销售,被告未能就涉案免责条款以网页、音频、视频等形式尽到提示和解释说明义务举证证明,并且在法院指定的举证期限内也未能举证说明,且原、被告庭审中均认可原告购买保险后,被告并未交付书面保险合同或保单等凭证。就诊花费方面,在保险期间,原告先后三次就诊花费1531.86元,被告已经于2017年2月23日赔付原告17.46元。

  另外,原告主张被告欺诈,但未提交证据证明。

  判决

  辩解不采信赔偿保险金

  黄岛法院认为,原告自愿在线购买被告提供的保险,不违反法律法规的强制性规定,依法成立且生效。原告在保险期间接受门诊治疗的相关费用,法院予以确认。原告提交的证据证实原告在保险期间花费的门诊医疗费总计为1531.86元。根据保险法相关规定,保险人在订立合同时未做提示或明确说明的,该条款不产生效力,是否尽到提示说明义务,举证责任在于保险人,该案中,被告未提交确凿有效的证据证实其已尽到提示和解释说明义务,因此对于被告的辩解法院不予采信。根据《中华人民共和国合同法》第九条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十七条、《最高人民法院关于适用<;中华人民共和国保险法>;若干问题的解释(二)》第十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判被告某保险有限责任公司向原告薛某赔偿保险金1414.4元;驳回薛某对被告某保险有限责任公司的其他诉讼请求。

  提醒

  保险公司有提示解释说明义务

  “一些保险公司借助电商平台销售保险,其实与线下卖保险没有本质区别,只是营销模式有差别。”办案法官吕莉莉告诉记者,网上卖保险有其优势,购买手续方便、险种介绍详细,不用像线下买保险那样需要挨个打电话询问具体险种、价钱等,在网上一点,各种险种一目了然,而且还可以网上对比,选择最适合自己的。随着人们生活水平和质量的提高,人们对保险的态度也开始由最初的排斥、反感到现在的主动了解、购买,所以现在的险种也越来越多,覆盖面也越来越大,因此产生的纠纷也会越来越多。 “虽然这个门诊险的案子是审理的第一个,但类似的案子也会增多。 ”吕莉莉介绍,人身险在购买保险过程中,关键点在于投保人有无如实告知。也就是说是否将自己的健康状况如实告诉保险公司,如果患有某种疾病,一定要告知,不能弄虚作假。“明明已经患病,但为了减轻家庭负担,没有告知保险公司,一旦出险,保险公司可以拒赔或提高保费。 ”吕莉莉说,这是保险公司的知情权,另外,作为投保人也有知情权,保险公司有提示解释说明的义务,哪些可以赔、哪些不赔或少陪,这些都得主动积极地告诉投保人。为防止购买保险后产生纠纷,投保人可以注意留存一些证据,包括截图、录音、单据等,避免出现纠纷时没有证据。

(责任编辑:DF052)

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