借鉴葡萄牙医疗“三大支柱”发展中国健康险市场

2018年06月20日 11:01
来源: 金融时报
编辑:东方财富网

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  葡萄牙的医疗服务体系为三大支柱:国家医疗服务体系、医疗服务体系子系统和商业健康保险,覆盖人群比例分别为100%、20%至25%和26%。

  具体来看,国家医疗服务体系(NHS)是葡萄牙为全体国民提供公共且免费的医疗保障,资金来源于国家税收,每年由葡萄牙卫生部向公立医院拨款,2016年拨款95亿欧元,占该国GDP的5.3%。NHS健康服务有三个级别,家庭医生、社区医院和公立医院,病人看病需要逐级转诊。医疗服务子系统是面向特定行业及特殊团体(如军人、公务员)的医疗保障制度。参加子系统的人员,可以到私立医院就医,享受更高质量的医疗服务。商业健康保险作为葡萄牙国家医疗服务体系的重要补充,支持被保险人到私立医院就诊,并提供健康管理服务。近年来,葡萄牙商业健康险保费一直保持较快增长。据统计,2017年约有240余万人投保商业健康险,投保率为26%;保费7.5亿欧元,同比增长8.1%;赔付5.4亿欧元,同比增长7.8%,占全国医疗费用支出的4%。目前,葡萄牙有20家保险公司经营商业健康险业务,其中两家为专业健康险公司。

  葡萄牙的医疗服务体系和保险业发展深受欧洲社会文化、欧盟法律法规等影响,打着鲜明的欧洲烙印。

  首先,葡萄牙医疗服务体系追求“公平”与“效率”的平衡。葡萄牙的全民医疗服务体系发轫于英国,为全民提供公费医疗,是其高福利社会制度的一部分,实现了“公平”。而医疗服务子系统和商业健康保险,则是对全民公费医疗的重要补充,为公民提供了更广泛的就诊机构选择,满足了其在就诊时间、诊疗服务质量及专科(牙科、整容)诊疗的多样化需求,兼顾了“效率”。

  其次,商业健康保险普遍实施管理式医疗。在管理式医疗模式中,投保人向保险公司缴纳保费后,保险公司通过合作或控制的医疗机构向被保险人提供预防保健、临床治疗等综合性医疗健康服务。由于保险公司参与医疗机构管理,可控制医疗成本,提高医疗资源和医保资金的使用效率。目前,88.3%的商业健康险投保人参加了管理式医疗。

  在葡萄牙,保险公司之所以能够参与医疗机构管理,源于私立医院的主要付费方是保险公司。以某私立医院为例,其保险客户占38.2%,医疗服务体系子系统占36.5%,而很多医疗服务体系子系统也与保险公司合作,因此,保险公司对葡萄牙私立医院有较强的话语权。

  再次,医疗保险“自动”续保。由于法律限制,葡萄牙的寿险公司不能经营健康险,其商业健康险由产险公司或者健康险公司经营,均为一年期医疗保险。据保险公司介绍,一年期医疗保险在到期前(被保险人在可投保年龄内),保险公司向投保人发函,如投保人没有提出异议,且交费账户足以支付保费,则自动续保;若交费账户余额不足且投保人不续交保费,则保单自动失效。如果保单到期前保险公司未催交保费,也未从投保人保费账户内划拨保费,则适用“默认条款”,即保险公司必须承担下一年度的保险责任。这种制度设计,极大地精简了续保手续,既方便了投保人,又提高了续保率,还可以最大限度地保护被保险人利益。

  结合葡萄牙的实践和经验,笔者对我国建立“政府保基本,市场多元化多层次”的医疗保障体系、推动商业健康险发展进行了思考。

  一是我国基本医保制度应做“减法”。没有一种制度是完美的。欧洲的高福利制度是建立在经济高速增长、政府税收不断增加的基础上,而随着欧洲经济发展步入慢车道,其福利制度已经暴露出一系列问题。以葡萄牙为例,NHS已面临困境。2012年,葡萄牙公立医院赤字两亿欧元,2017年,这一数字增加到5亿欧元。虽然政府每次换届都会承诺清理欠债,但实际却越积越多。

  当前,我国医疗保障制度的基本理念是“保基本”,但近年来很多财政充裕的省份和城市,基本医保的报销范围不断拓展、报销比例不断提高,已经逐渐失去了“基本”的特性,向“准公费医疗”靠近。以北京为例,城镇职工基本医保的起付线为1800元,处于较低水平,但门诊和住院的报销比例却处于较高水平。比如,三级医院住院费用在1万元以内部分,可报销80%;4万元以上部分,可报销95%(二级医院、一级医院报销比例更高),封顶线在30万元左右。

  在服务民生的理念下,我国各地基本医保不断做“加法”,但可持续性受到挑战,而与之相伴而生的问题是商业健康保险发展空间受到挤压。所以,国家在对多层次医疗保障体系进行顶层设计时,应坚持“政府保障基本,市场实现多层次多样化”,在保证基本医保制度可持续性的同时,给商业健康险预留更多空间。

  二是商业保险要进一步提升能力,在我国多层次医疗保障体系中发挥更大作用。在我国现有医疗保障体系中,商业健康险发挥的作用还不充分。以我国健康险较为发达的北京为例,赔付支出仅占医疗卫生支出的3.6%,远低于发达国家10%的普遍水平;企业补充医疗保险的投保率只有26%;市场上严重缺乏保障社保报销目录外用药和诊疗项目的医疗保险产品,大部分产品按照社保目录报销,使商业保险的存在意义打折、发展空间受限。这些问题的产生,根本原因还是保险公司在健康险方面的专业经营能力严重不足,安于做基本医保的“跟班”,缺乏发展的冲劲和干劲。

  因此,保险公司必须苦练内功,提升能力,要将商业健康保险的风险管控嵌入销售、承保、理赔、保全等环节,构建全过程风险管控体系;要加强信息化建设,建立收集完整诊疗信息的核心数据库,逐步实现健康险大数据的深度挖掘和分析应用,从而创新产品,满足市场需求;要深耕医院网络,加强合作和管理。

  三是商业健康险可通过行业合作提高对医院的话语权,探索“管理式医疗”。从发达国家的经验看,建立管理式医疗可以形成互利共赢的医、患、保关系。比如,建立高效的医疗服务网络和医保支付体系;建立科学的医疗服务审查与考核机制;运用经济杠杆推动疾病预防和健康管理。

  在我国,目前单一保险公司在医疗机构的话语权很弱,导致商业保险只能“附着”于基本医保,成为名副其实的“补充”。因此,我国商业健康险必须整合行业力量,比如,由保险行业协会或第三方组织在全国或分区域整合行业力量,实行商业保险公司的“定点医院”制度,对医院进行管理、对医疗行为予以干预。

(责任编辑:DF052)

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