“以小博大”!百万医疗险暗藏玄机 究竟是否靠谱?

2018年06月28日 08:56
作者:马玉
来源: 国际金融报
编辑:东方财富网

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  百万医疗险这一险种,一方面能够实现社保所不能达到的保障范围,另一方面又以低廉的保费价格。那么,百万医疗险是“好货”吗?如果是,保费为何如此低廉?这中间有何“猫腻”?

  近两年,“保险江湖”出现一款网红级产品——百万医疗险,此产品一经出现,引得业内广泛关注,各大保险公司相关险种也如雨后春笋般集中涌现。

  《国际金融报》记者调查发现,在售百万医疗险普遍有着保费低,保额高,保障范围广等特点,且在产品条款、费率等方面基本大同小异。对于消费者而言,投保前需至少了解百万医疗险两个基本问题,其一,百万医疗险大多存在1万元免赔额,其二,注意产品条款及官方客服对于产品到期续保方面的答复。

  上海昱淳商务咨询有限公司合伙人徐昱琛在接受《国际金融报》记者采访时表示:“消费者在投保过程中,重点需要注意保险条款以及保险公司业务规模两方面内容。其一是(注意)条款中的续保条件;第二是了解一家保险公司百万医疗险销售的‘盘子’和风控措施。”

  究竟是否靠谱?

  “便宜没好货,好货不便宜。”小时候,老一辈人总是这样说。

  百万医疗险这一险种,一方面能够实现社保所不能达到的保障范围,另一方面又以低廉的保费价格,与此前动辄上千元的高端医疗险区分开来。

  那么,百万医疗险是“好货”吗?如果是,保费为何如此低廉?这中间有何“猫腻”?

  “百万医疗险保费较低的原因主要是赔付率较低。”上海昱淳商务咨询有限公司合伙人徐昱琛在接受《国际金融报》记者采访时表示。

  具体有五点原因。徐昱琛指出,“首先,(百万医疗险)通常存在1万元免赔额条款;第二,百万医疗险事后按实际医疗费用报销;第三,理赔要扣除社保;第四,主要在互联网上进行推广,不会拼命销售,如此则逆选择或道德风险较低,大多是自动购买且平均购买年龄在30岁左右,平均购买年龄较低对赔付率也有很大好处;第五,产品在2016年才开始销售,且过程中都要有一个《健康告知》,在保险实务里叫等待期,这样的话,初期赔付率比较好。”

  根据中国政府网最新数据,2018年1-3月,全国三级公立医院人均住院费用为13196.1元,二级公立医院人均住院费用为5950.0元。

  如此看来,按照百万医疗险扣除社保、其他商业保险及1万免赔额的报销方式来看,绝大多数购买百万医疗险的消费者使用不到这一险种。

  那么,行业内百万医疗险经营情况如何?

  徐昱琛表示:“百万医疗险的保费收入去年在几十亿这样一个数量级上,对于一些公司还是比较重要的,比如平安健康、众安在线,包括今年泰康在线及微信微医保推出。就效益来说,从业内反馈来看,比大家想象的好得多。”关于网上对于百万医疗险停售的担忧,专家表示“杞人忧天”!

  “老百姓需要,保险公司赚钱,大家都很开心。”一位业内资深人士指出。

  那么,消费者应该如何选择百万医疗险?《国际金融报》记者注意到,目前市面上有一些最高保额达到600万的保险产品,是否有竞争优势

  徐昱琛认为:“(消费者选择百万医疗险时),应主要关注条款及保险公司业务规模两点,其一,注意条款中的续保条件;其二,了解一家保险公司百万医疗险销售的‘盘子’和风控措施。”

  对于最高保额的问题,徐昱琛分析称:“从定价的角度,100万以上的部分基本没有什么现实意义,比如原来100万保费300元,提高到300万元,保费可能加5元、10元,从300万到1000万元,甚至一分钱都不加也是有可能的,因为300万元以上基本不会太出现。”

  而在30万、100万保障计划的选择上,徐昱琛认为:“30万可能略低,因为我们在实际理赔过程中,看到过在50万-70万元的情况,30万的方案,万一碰到比如严重烧伤、癌症等重大事故,(最高保额)可能是不够覆盖的。所以,从专业的角度来看,选择100万、200万是可以的。”

  产品大调查

  2016年,众安在线财产保险股份有限公司(下称“众安保险”)凭借该公司面向中高端医疗险市场推出的“尊享e生”,着实火了一把。

  此后,各家保险公司的“百万医疗险”随之而来,很快在当下“互联网保险”热潮中占据一席之地。

  目前,市面上在售的百万医疗险普遍有着保费低,保额高,保障范围广等特点。

  《国际金融报》记者调查发现,以现年30岁有社保的李女士为例,若想投保百万医疗险,需支付的保费金额基本在300元左右,由此获得的最高保额则在100万至600万元,甚至更高。而从保险责任来看,百万医疗险包括一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金,且能够报销自费药、进口药、ICU病房费、手术费、护理费等社保无法报销的费用。

  根据网上销售平台计算,上述提及的30周岁李女士,若为自己投保1年期100万(有社保)的众安保险“尊享e生”,需缴纳的保费为279元。根据保障计划,此款产品一般医疗保险金及恶性肿瘤医疗保险金保额均为100万元。

  李女士若购买中国平安健康保险股份有限公司承保的“平安e生保PLUS”产品,按照1年期100万(有社保)的保障方案,所需支付的保费为307元。根据保障计划,此款产品在一般医疗保险金及恶性肿瘤医疗保险金保额均为100万元。

  此外,李女士若购买华泰财产保险有限公司(下称“华泰保险”)在售的百万医疗险,保费为293元。根据官方介绍,此险种给予的医疗保障包括300万一般医疗,600万癌症医疗,1.8万意外住院津贴等。

  保费如此之低,保额如此之高,百万医疗险是否可能出现投保乱象或道德风险?

  事实上,《国际金融报》记者了解到,无论投保哪家保险公司的百万医疗险,李女士在投保过程中都需要确认一份《健康告知》(下称《告知》),《告知》要求投保人确认被保险人包括职业状况、健康检查情况、过往病史等内容。

  根据《告知》,若被保险人健康/职业状况与告知内容不符,则保险公司有权不同意承保;若发生保险事故,保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任,并有权不退还保险费。

  徐昱琛分析称:“这个《健康告知》是有法律约束的,比如一个人有肝炎肝硬化,如果签署时谎称没有,半年后得了肝癌,保险公司调查出来,是可以拒赔的。”

  确认无《健康告知》相关问题后,李女士提供投保人及被保险人相关信息,即可完成购买。

  赔付多少?

  合同生效后,李女士若出现健康问题,能够获得多少赔付呢?

  《国际金融报》记者注意到,市面上所售的百万医疗险,大多包含一个“1万免赔额”的条款。根据官方定义,年免赔额指被保险人自行承担,合同不予赔偿的部分。

  此外,根据规定,以参加社会医疗保险身份投保,已从其他途径获得医疗费用补偿,则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额进行赔付。

  “(免赔额)类似于医保卡住院800元或900元的‘门槛费’。”众安保险客服解释称:“在保障范围内,扣除社保和其他商业险剩下的1万及1万以内的费用,我们是不赔付的。扣除社保和其他商业险超过1万元的部分,我们才赔付的。”

  举个例子,李女士在投保半年后生病住院,累计花费医疗费用2万元,那么她会获得多少赔付呢?

  众安保险客服表示:“假设住院期间合理且必须的费用是2万元,若出院后社保报销了6000元,且没有其他商业险,则扣除1万免赔额,剩下的4000元,我司可以理赔。”

  不过,众安保险客服也提到,其他商业险是可以抵扣免赔额的。

  同样按照上述的例子,李女士住院期间合理且必须的费用为2万元,社保报销6000元,同时其他商业险赔付了4000元,那么众安保险客服计算称:“住院期间费用2万减去社保赔付的6000元,再减去其他商业险的4000元,再减去剩下的免赔额6000元,余下4000元我司赔付。”

  业内资深人士对《国际金融报》记者进一步分析称:“假设一个重病患者看病花费20万元,医保报销10万元,如果他投了一个百万医疗险,扣除1万免赔额,则保险公司赔付9万元。而剩下的1万块没有赔的部分,他可以找另一家保险公司去赔。”

  能否续保?

  银保监会此前发文提示消费者:“互联网渠道短期健康保险不含保证续保条款。”

  那么,消费者今年投保百万医疗险,明年究竟能不能续保?或者说,消费者今年投保并生病或理赔后,明年能不能续保,保费是否会增加?

  《国际金融报》记者调查发现,不同百万医疗险产品的官方客服给出的答复不同。

  众安保险“尊享e生”和“平安e生保PLUS” 的客服均表示可以续保。

  根据众安保险淘宝保险平台官网介绍,被保险人首次投保时年龄为30天至60周岁,可连续投保至80周岁。众安保险客服称:“续保的话不是重新签订,到期后正常续保就可以,具体可以通过官网及APP续保。”

  平安客服也表示:“首次投保成功后,后续无论身体状况是否发生变化、无论是否发生理赔,每年都能按照续保当时公布的费率表继续买(我们不对单个人进行加费、除外责任或拒保),直到99岁,相当于终身保障!”

  华泰保险及中国大地财产保险股份有限公司百万医疗险客服则明确答复称不保证续保。

  不过,华泰保险客服提到:“若在保险合同届满之日,被保险人仍未结束住院治疗,保险人继续承担自合同届满日后30日内因本次住院治疗发生的住院医疗费用。”

  中美联泰大都会人寿保险有限公司(下称“大都会人寿”)官方客服没有直接回应,而是表示:“在每个保险期间届满以前,如我们未收到您书面提出的不续保申请,并在保险期间届满之日起60日内我们收到您缴付的续保保险费,则本合同将延续有效一年。最高可续保年龄至被保险人80周岁。若我们决定不再予以续保,将在本合同期满前书面通知您。”

  中国太平洋财产保险股份有限公司(下称“太平洋保险”)客服在强调了银保监会关于短期健康险不能承诺保证续保这一规定的同时,也表示:“正常未停售的情况下,本产品接受客户的续保申请到80岁。”

  每家说法不一,究竟是何缘故?

  对于短期健康险不保证续保这一问题,徐昱琛在接受《国际金融报》记者采访时提到:“存在保险公司放弃某些权力的情况,即它虽然不保证(续保),但并不意味着保险公司会因为消费者理赔或身体变差而不予续保,一切以保险条款为准。”

  “比如,部分百万健康险在条款或官方问答上表示续保,如果(到时)不启动续保,则违反保险条款规定,可以请监管部门进行行政处理,这一过程都是有法可依的,是可以很好的维护消费者权益的。” 徐昱琛表示。

(责任编辑:DF052)

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