高反身亡 意外险赔不赔

2017年01月18日 07:42
作者:崔启斌 陈婷婷
来源: 北京商报
编辑:东方财富网

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  高原反应是很多游客到西藏的常有现象,而投保意外险能否对高原反应导致的后果担起保险责任也饱受争议。而成都中院判决保险公司赔偿高原反应导致的投保人身亡一案再一次将高原事故拉回到人们的视线。其中,各方讨论的焦点是,身亡的直接原因是高原反应,还是高原反应引发的高原疾病,也就是 “高原病”死亡是否属于意外伤害。目前尚没有定论,不过有的保险公司为了避免引发纠纷,开发专属的高原反应保险,有保险专家表示,消费者在前往高原地区旅游、生活前,一定要了解清楚所购保险是否保障“高原病”。

  高原身故拒赔

  家住四川省成都市新津县的袁某准备跟他人到西藏尼玛县来多乡打工。走之前,袁某在中国人寿新津支公司购买了一份意外伤害保险,保险金额为16万元。

  天有不测风云,2016年4月24日晚间,袁某来到尼玛县来多乡。第二天,袁某因不适应高原缺氧气候,出现严重的高原反应综合征,在来多乡卫生所转院至县医院抢救途中身故。

  袁某家属认为,袁某遭遇高原反应死亡属于意外伤害身亡,保险公司应当支付16万元保险金。

  而保险公司则称,袁某2016年4月2日从成都到西藏,在拉萨待了20多天均没有高原反应,可见袁某并非因高原反应身故,而是患高原疾病所致。

  事实上,高原反应引发的“高原病”不在少数。有调查显示,约三成的进藏人员可能产生高原反应,严重的还可能患上危害极大的肺水肿和脑水肿等高原病。而因为高原反应引发的伤亡事件也屡屡发生。

  据了解,2005年69岁的广东退休教师邹某在去九寨沟旅游途中,因高原反应导致突发脑梗塞伴出血,抢救无效死亡。邹某家属也将涉事保险公司和旅行社告上法庭,要求两被告共同赔偿12万元。当时,保险公司也以高原反应是一种疾病,不属于意外伤害保险的投保范围为由拒绝赔付。不过,法院两次判保险公司败诉。

  诱因划定有争议

  高原反应致人死亡究竟算不算意外事件成为保险公司难缠的事件。

  一般而言,保险合同条款所称的意外事故,是指因遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件,并以此为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。

  北京理格丰律师事务所合伙人郭玉涛认为,案件需要解决的问题其实是两个,一是被保险人的死亡是不是意外事件,实际上指是否构成保险事故;二是被保险人的死亡是不是因为高原病,实际上指是否存在免赔情形。

  保险公司的拒赔原因便是高原反应属于疾病。而将高原反应定义为高原疾病,保险公司的依据是人民卫生出版社出版的《内科学》高等学校教材,其中载明“由平原移居到高原或短期在高原逗留的人,因对高原环境适应能力不足引起以缺氧为突出表现的一组疾病称为高原病”。

  高原反应的条款释义为急性高原病,是人到达一定海拔高度后,身体为适应因海拔高度造成的气压差、含氧量少、空气干燥等的变化,而产生的自然生理反应。

  对此,慧择保险网副总经理蒋力也认为,高原缺氧下会发生急速的病变,引发肺水肿、昏迷、心脏病等并发症。从纯粹的医学角度而言,高原反应归属于疾病范畴。保险公司也通常认为,被保险人去高原地区极易引发高原反应,其实是可预测的,就无需支付意外伤害保险金,也变成保险业的拒赔标准。

  对于这一案例,很多业内人士质疑,如果高原反应算意外险责任,那中暑、猝死是不是也应该纳入赔付范畴,更有甚者认为,病毒感冒也是外来的、突发的、非本意的,是不是也应该纳入意外险的赔付范围?

  法院判决不一

  对于高原反应引发的死亡事件,法院判决保险公司赔偿也不一。

  新津法院一审认为,造成袁某死亡的客观事实是袁某进入空气稀薄、大气压力降低、氧气含量减少的恶劣高原环境,随之发生的后果均是客观事件这个原因所引起,比如发生高原反应,并可能出现一般性头痛;或出现较为严重的情况,如呼吸困难,须立即抢救,甚至因抢救无效或不及时死亡。高原反应只是这个客观事件所导致的直接后果之一,而这个客观事实完全符合意外伤害的定义。

  新津法院最终判决,保险公司支付袁某家属16万元保险金。保险公司不服,上诉至成都中院。

  成都中院二审也认为,据死者家属的陈述可知,袁某在事故发生前的身体健康状况为“未因大病住过医院”,保险公司也没有证据证明袁某系因自身内在疾病所致。因而袁某的死亡符合“外来性”、“非疾病性”的定义,因而,袁某的死亡属于意外伤害的定义,属于意外伤害致死。为此,成都中院终审维持原判。

  但是也有法院在遇到上述情况时,驳回被保险人家属的诉讼请求。如上述邹某,年近七旬,旅行社已经告知他有产生高原反应的可能性,他应当知晓这一情况。住院证明书中已写明:入院诊断为右侧大脑半球梗塞,后抢救无效死亡,其死亡原因为大脑梗死伴出血、颅内感染、肺部感染、呼吸系统衰竭,而死者家属未能举证邹某死亡系意外,所以对其家属提出的诉讼请求不予支持。

  高反特定疾病险寥寥

  事实上,针对高原反应在不在意外险的承保范围之内争议已久。

  蒋力建议,为了避免出现上述情况,保险公司应在除外责任中,明确不承保高原反应引发的多种并发症。而投保人投保之时也需要如实告知出行目的地和出行原因。

  蒋力表示,高原反应牵出的保险理赔案其实暴露出很多问题,如保险公司要把复杂的条款简单化;保险公司应该广泛教育、普及保险知识,让民众区别保险条款中意外的含义(不包含疾病)和现实中理解的意外有所不同。

  业内人士也提醒,工作、旅游需要购买高原反应特定险种,这样在高原旅游过程中发生保单承保的疾病,旅游公司及保险公司才会承担相应赔偿责任。

  北京商报记者从多家保险公司了解到,高原游引发的高原反应特定疾病保险鲜有保险公司参与,产品也寥寥无几。北京商报记者以游客身份致电中国人寿客服,该公司客服人员建议购买意外伤害保险,但是针对高原地区旅游的没有登记。

  2009年,人保健康险公司向保监会备案“高原特定疾病医疗保险”,88元保费可获得最高总额为1万元医疗费保障。但是据相关人士表示,该产品渠道受限,只能通过业务人员和柜面去购买,且每人只限购一次,承保范围也仅限于急性高原脑水肿、肺水肿。

  平安产险北分相关负责人也表示,高原反应本身不属于一般的意外和急性病,而是人的自然生理反应,所以需要投保专门扩展了该责任的保险产品,如“国内旅游-高原旅游”。

  对此,蒋力表示,高原险种赔付比例高,保险公司不愿意做,如果把保费提高,消费者缺少购买热情。如果只有高原工作的那些人会买,对保险公司而言,是高发生率、高风险的产品,必亏无疑。

(责任编辑:DF316)

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