解密保险公司拒赔3大因素 让你明明白白买保险

2017年06月08日 13:05
来源: 东方财富网

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  理赔是保险公司最常被诟病的一点。然而,业内专家认为,保险理赔是一种依照保险合同进行的履约行为,如果在购买保险时了解产品,真正做到明明白白买保险,那理赔并不像你听说的那样难。

  日前,相关数据统计结果曝光,向公众揭秘保险公司拒赔案例最为突出的三大原因,分别是:带病投保、等待期疾病或症状、不符合意外定义。

  案例一带病投保不可取如实告知有保证

  客户王先生以糖尿病为由申请住院费用和住院津贴赔付,核赔过程中发现,其病历卡早在投保前就有糖尿病确诊记录,复查投保单时发现其并未如实告知。保险公司认定为过失不如实告知行为,采取拒赔、解约、退还保费的决定。

  沃保网专家建议:带病投保,在医疗重疾类理赔中几乎是一票否决。对于健康险而言,投保前已有的疾病和症状,不在承保范围内,对此我国保险法也有明文规定。未如实告知和带病投保都会给理赔带来麻烦。因此,投保前切记如实告知,对于已有疾病,保险公司将依实际情况处理,并非一概拒保,有时也会通过加费、部分免责等方式承保。

  案例二医疗保险等待期投保关注不可少

  客户钟先生2014年8月7日投保住院费用保险,同年9月3日因肺炎住院治疗。出院后向保险公司发起理赔申请,最终因等待期内出险未能获赔。

  沃保网专家建议:为了有效防范道德风险,降低逆选择发生的可能性,通常,保险公司都会对长期重疾和住院费用及津贴类产品设置等待期(观察期)。常见的表述为“住院费用险和住院补贴险自合同生效日零时起90天 (特殊疾病180天)为等待期”,这就意味着保险公司仅对等待期满后的疾病事故承担保险责任。保险合同具有法律效应,相关条款,尤其是赔付条件与限制,在合同中都必须载明,赔付也将据此执行。仔细阅读这些因险而异的条款约定很重要。

  案例三意外并非意料之外常规认知有差异

  客户何先生去年初投保意外伤害及医疗保险,当年7月下旬,他因参加公司组织的暴走活动,中暑住院。康复后,他向保险公司申请意外医疗理赔。保险公司认为这属于疾病而非意外导致的就诊,最终做出拒付决定。

  沃保网专家建议:大众在常规认知中提到的意外,乃意料之外发生的各种事情,包括大灾,也涵盖大病。但保险中对意外有清晰的界定,“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”,显而易见,罹患大病不属于保险的意外范畴,无法得到理赔。因此,平时多些保险知识的积累确有必要。

(责任编辑:DF316)

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