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理赔揭秘:保险公司真的什么都能查到吗?

2018年10月03日 00:52
来源: 深蓝保
编辑:东方财富网

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  理赔是所有人都关心的事,每天也有很多粉丝留言,大家都很好奇保险公司到底是如何进行理赔调查的?

  比如自己的体检记录能查到吗?10 年前小县城医院的医疗记录能查到吗?会不会影响理赔?

  基于以上疑问,今天深蓝君就和大家来聊一聊,关于保险理赔调查那些事。主要内容如下:

  1、保险理赔,哪些情况下会严格调查?

  2、理赔分析,保险公司是如何调查的?

  3、保险公司理赔速度,有什么规定吗?

  一、理赔时,哪些情况会严格调查?

  不管是在网上还是线下投保,买保险都要符合健康告知的要求。在投保阶段,保险公司一般不会调查我们的医疗记录。

  每天都有大量的人买保险,投保时不调查医疗记录是国际惯例做法,这样做可以节约保险公司成本,设计出保费更优的产品,又能提高用户体验,让消费者方便快捷投保,实现双赢。

  但由于自主选择性较大,难免会给一些不诚信的投保人钻了空子。所以在出险申请理赔时,保险公司为了核实事故的真实性,就会对案件介入调查。

  如果碰到以下 3 种情况,就会引起保险公司足够的重视,通常会调查比较严格:

  1、投保时间过短

  投保没过多久就来申请理赔,特别是一过等待期就来理赔的案件,保险公司需要排除带病投保的可能,所以调查会相对仔细一些。

  这种情况想想也能理解,几个月前交了几千块,现在就要合理合法拿走几十万,保险公司要排除骗保的嫌疑。

  2、投保时间太集中

  一个之前从来不买保险的人,突然在短时间内买了多份高额保险,尤其是带身故责任的保险,保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。

  3、理赔金额过大

  对超过一定赔付金额的大案件,保险公司通常会采取特案特办的方式处理。尤其是在前 2 种情况同时存在的时候,保险公司还会从财务负债情况着手,去核查投保动机。

  保险公司进行严格的调查,并不是想去刻意刁难某一个人,而是排除骗保的嫌疑,为公司减少风险。

  二、案例分析,就医记录怎么查?

  有人可能会较真,我的就医记录作为个人隐私,没有经过我们的同意,保险公司有资格查吗?

  其实我们在我们投保的时候,已经授予了保险公司这个权利:

  有了我们的授权,就医记录是有可能被查到的。保险公司会结合每个案子的实际情况多渠道调查,汇总如下:

  医院:除了就诊医院以外,保险公司还会从工作地、居住地可能就诊的医院排查;

  面访:和案件相关人员面对面交流,了解案件全过程,包括各种细节的地方;

  体检机构:包括医院和专业体检机构的报告,尤其重视单位每年的例行体检;

  医保:过去医保卡使用情况,包括药店购药记录、医院就诊记录等;

  政府医疗机构:包括村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等;

  其他渠道:同业理赔咨询及委托第三方调查机构查询。

  下面深蓝君就通过 2 个真实案例,带大家一起还原保险公司理赔调查的全过程:

  案例一:等待期内出险,拖延确诊

  这是一个等待期出险的骗保案例,回放如下:

  客户吴某,女,40 岁,工作单位为杭州**药业公司,住址为余杭区乔**村。

  于 2008.10.25 投保某重疾险,保额 10 万,健康告知无异常,全为否。

  于 2009.2.13 提供浙一医院诊断为“(左)乳腺浸润性导管癌”的病理报告向保险公司申请理赔。

  保险公司调查过程:

  1、查浙一医院:2009.2.3(等待期后)病历记载吴某半年前发现左乳有肿块,上个月在市四医院检查,B超显示左乳占位,拒绝住院,后至浙一医院就诊。

  2、查市四医院:2009.1.22(等待期内)B超记录左乳占位,未见投保前记录。

  3、走访客户:吴某自述洗澡发现乳房肿块于 2009.2.3 直接到浙一门诊,否认在其它医院就诊。

  4、排查附近医院:居住地工作地附近其他医院,未见异常。

  5、走访客户单位:杭州*药业有限公司,告之客户未体检过。

  6、走访乔**村卫生服务站:查吴某的健康档案,无检查资料。

  7、走访居住地附近**卫生院防保科:查**镇2008年度的妇女体检登记,未见有吴某检查记录。

  8、走访**计生所:告知不保存妇女普检资料。

  9、走访**村妇女主任:经查看吴某的计生手册,只有查环记录,未发现有乳房检查信息

  简要回顾:

  吴某保单购买时间不足 4 个月,刚过等待期就申请理赔,经调查后找出 2 条关键信息:

  客户隐瞒等待期内就医情况

  等待期出险拖延时间,等待期过后才就诊提供病理报告

  调查结论:

  客户为等待期出险,经协谈该案件最后以解约,全额退还保费结案。

  深蓝君点评:

  这种就是典型的刚过等待期就申请理赔的案例,在调查时,保险公司会动用资源多渠道去核实投保前的就医情况,所以审核相对严格一些。

  随着全国医保的联网,今后就诊记录也将更容易查到,所以做好如实告知还是非常有必要的。

  案例二:专业人士骗保

  在之前的文章中,深蓝君讲过一个 790 万元的重疾险理赔案例:

  案件回顾:

  高先生是一名医生,在自己的医院私下拍片检查出可能患上了甲状腺乳头状癌。

  高太太是保险公司的一名业务经理,由于职业的敏感性,两夫妻意识到发财的机会来了。

  在太太的指导下,2016.5-9 月高先生先后在当地 13 家保险公司投保总额高达 790 万的重疾险。

  2017.2 月刚过等待期,高某随即进行了甲状腺乳头状癌切除术,并向 13 家保险公司申请理赔

  调查过程:

  公安局和医学专家逐一排查 2016 年 9 月前的甲状腺就诊人员,大海捞针,甄别了 3 万余条就诊信息,只为从海量就医信息中识别并揪出高某隐藏的虚拟身份。

  经过一个星期的努力,一份化名“高飞”的患者就诊记录浮出水面,经侦支队特地邀请甲状腺疾病医学领域的专家对这两份 B 超材料进行严格比对,确认两份报告中的患者为同一人。

  这宗保额 790 万近乎完美的技术型犯罪,最终被侦破,有兴趣的朋友可以看下《骗保,其实就在我们身边》的文章,里面有详细的分析。

  所以即使用假名就诊,也是有可能被调查出来的。而且以上骗保案例满足全部从严调查的 3 个条件,所以并不是保险公司刻意刁难无故调查的。

  三、保险公司会恶意拖延不赔吗?

  看到这里可能有些朋友会担心,如果我就是运气不好,买了 50 万重疾险,刚过等待期就出险了,保险公司会不会借着调查为由,不愿意理赔?

  1、保险理赔有时间约定吗?

  我们可以随便看一份保险合同,里面对理赔时间有着详细的规定:

  保险金的给付

  本公司在收到保险金给付申请及上述有关证明和资料后,将在 5 日内作出核定;情形复杂的在 30 日内作出核定。

  也就是说,无论调查结果如何,必须在 30 天内给一个结论,以调查为名恶意拖着不赔,这点在国内是不会出现的。

  深蓝君之前听到有用户反馈过,买了境外其他保单,由于刚过等待期出险,前前后后提供资料历时三个多月。

  2、理赔都会调查很久吗?

  是不是刚过等待期就出险,保险公司都会调查很久呢,其实也不是,一些保险公司还有快赔绿色通道服务,我们再来看一个例子:

  投保情况:

  客户黄某,于 2017.9.19 为自己投保防癌险,保额 30 万,健康告知无异常,全为否。

  于 2018.6.5 入住惠州市中心人民医院,病理确诊宫颈原位癌,治疗一个月后申请保险理赔。

  理赔回顾:

  2018-6-5:客户出险,确诊宫颈原位癌

  2018-7-28:经过一个多月治疗后,客户向保险公司报案

  2018-8-8:因个人原因,和保险公司约定时间面访,8日才正式立案

  2018-8-10:经过调查后,未出现既往相关就诊记录,随即当天完成打款

  该案件投保 9 个月后出险,也算是投保时间比较短的案子,但保险公司从立案到赔付仅用了 3 天时间就赔钱了,所以从严调查并不意味着拖延赔付, 每个案件都是特殊的,要具体问题具体分析。

  四、保险公司理赔速度很慢吗?

  在 2017 年保险公司年度理赔报告中,我们可以看到部分公司公布的理赔数据,各家保险公司都是特别在乎理赔速度的:

理赔揭秘!保险公司真的什么都能查到?

  甚至还有些保险公司的重大疾病理赔,都不需要提交纸质报告了,只要拍照上传就可以了,免去了来回跑的麻烦,这也可以看出保险公司的用心。

  对于普通人,不是恶意骗保其实不用过分担心,很多小额理赔案件,以及投保时间过了几年的案件,基本可以排除骗保的嫌疑,保险公司也会自己去衡量。

  五、写在最后

  太多的偏见都源于不了解,以至于到现在还是有很多人觉得保险是骗人的。卖一单保险和理赔一单保险,在保险公司眼里,都是最正常不过的事情。

  其实这些理赔调查人员和大家一样,不过是在自己岗位上正常作业的一颗螺丝钉,不会因为赔给客户钱而被扣工资,也不会因为拒赔而获得额外的奖金,仅仅是做着自己的本职工作而已。

  希望文章对你有用,也欢迎分享给有需要的亲朋好友。

(责任编辑:DF052)

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